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Espace Dentiste

Pour référer un patient vous pouvez soit faxer ou envoyer le formulaire de référence par la poste ou encore remplir notre formulaire de référence en ligne sur notre site internet. Si pour une raison précise vous croyez que votre patient doit être vu rapidement, cochez urgence avec la raison de la consultation.

Requête provenant de Dr. Prénom Nom
Entrez le nom du dentiste référant.
Patient(e) Prénom Nom
Entrez le nom et le nom du patient(e).
Téléphone
Ext.

Entrez le numéro de téléphone du patient(e). (ex:819-555-5555)
Date de naissance / JJ / MM AAAA
Entrez la date de naissance du patient(e).

Raison de la consultation

Parodontite chronique généralisée Parodontite chronique localisée Parodontite agressive généralisée Parodontite agressive localisée Récession gingivale Manque de gencive attachée Élongation de la couronne clinique Douleurs de l'ATM Augmentation de la crête édentée en vue d'un point fixe Implant(s)

Abcès parodontal Lésion paro-endo Maladies gingivales Maladies parodontales nécrosantes Traction du frein Gingivectomie ou gingivoplastie Évaluation pré-prothétique Douleurs myofaciales ou autres Exposition d'une dent incluse en vue d'une traction orthodontique Autres

Entrez le ou les raisons pour la consultation.

Commentaires

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Antécédents pertinents

Notez tout antécédent pertinent relatant au patient(e).
Rendez-vous Prière d'appeler le patient(e) Le patient(e) téléphonera Le rendez-vous a été pris
Quelle méthode sera utilisée pour schéduler un rendez-vous?
Les radiographies pertinentes ont : été remises au patient(e) été envoyées par la poste
Quelle moyen sera utilisé pour transmettre les radiographies?
C'est urgent : Oui Non
Est-ce que c'est urgent ? Si oui, écrire les raisons de l'urgence.
Raison de l'urgence

Écrivez la ou les raisons de l'urgence.